醫(yī)療病案的數(shù)字化實現(xiàn)

病案記錄了患者的整個診療過程，是非常重要的醫(yī)學資料，在質量管理、診療水平提升、臨床教學和科研上都有舉足輕重的作用。

近些年來，醫(yī)院信息化建設發(fā)展迅速，可病案存儲卻沒有得到相應的發(fā)展，不管電子病歷多么普及和先進，紙質病案依舊存在，耗費了大量的資源，讓醫(yī)院“又愛又恨”。

從“縮微”到“掃描”的探索，依舊無法從根源上解決問題。目前是紙質病案和病案數(shù)字化翻拍共存時期，也是一個過渡期，未來病案無紙化是大勢所趨。

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需要注意的是，這里討論的“病案無紙化”，并非單純的電子病歷系統(tǒng)，亦非“掃描病案”，而是在傳統(tǒng)電子病歷的基礎上，形成可以脫離系統(tǒng)的、具有法律意義的數(shù)字化病案。

傳統(tǒng)病案管理痛點

質量難以控制

紙質病案難以有效控制病案修改、換頁、加塞、“張冠李戴”等情況。流轉環(huán)節(jié)多，易丟失，影響臨床業(yè)務，增加醫(yī)患矛盾。

資源浪費嚴重

管理紙質病案耗費大量資源。物力資源有紙張、粉盒、打印機、病案袋、病案架、病案庫房、辦公用品、電費等；人力資源有打印、整理裝訂、病案室收集等。

安全存在隱患

國家強制要求病案留存，如果遇上自然災害或人為因素，不僅造成病案損失，還存在極大的糾紛隱患。很多醫(yī)院都有過因病案丟失導致醫(yī)療賠償?shù)慕逃枴?/p>

工作效率低

查找、復印、借閱、科研、隨訪、檢查等業(yè)務費時費力，工作強度大，效率低，紙質交接記錄不易管理、查找、統(tǒng)計。

資源利用率低

紙質病案無法供多人同時使用，又難以檢索，無人問津，導致寶貴的醫(yī)學資源利用度低。

患者滿意度受影響

復印業(yè)務，患者等待時間長，且易與工作人員發(fā)生醫(yī)患沖突，滿意度不高。

作為醫(yī)院管理重要組成部分的病案管理必須跟上時代的步伐。隨著電子病歷的普遍使用，病案無紙化存儲再也不是空談概念，消除信息孤島的思想已經(jīng)深入人心。醫(yī)療信息無紙化的時代已經(jīng)到來。

“無紙化”進程的四大推動因素

1.信息化支撐：技術的進步已能支撐病案無紙化的需求。

2.法律支持：《電子簽名法》明確了“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力”。

3.行業(yè)政策支持：《電子病歷應用管理規(guī)范》《醫(yī)療安全核心質量制度要點》等規(guī)范都有病案無紙化的相關說明。

4.效益驅動：以每年6萬出院患者的醫(yī)院為例進行估算：

要實現(xiàn)病案無紙化，系統(tǒng)至少須滿足以下四點原則，即完整性（保障病案的完整，避免缺頁、錯頁等）、及時性（病案信息須及時采集，避免影響業(yè)務使用）、可信性（歸檔后無法隨意修改，即使被修改也能輕易發(fā)現(xiàn)）、獨立性（能夠獨立于業(yè)務系統(tǒng)讀取）。

無紙化病案歸檔流程

當前無紙化病案歸檔流程一般要通過如下步驟完成：

一、利用可靠便捷的電子簽名系統(tǒng)，在各個業(yè)務系統(tǒng)中錄入信息并進行身份確定。

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二、待患者出院后，通過“病案完整性智能驗證系統(tǒng)”保障病案完整。（系統(tǒng)將根據(jù)醫(yī)療規(guī)范中的相關要求，進行判斷，如果發(fā)現(xiàn)不完整，將及時提醒醫(yī)生通過“病案瀏覽器”看到完整的病歷，來最終確認病歷是否有問題，并做修改）。

三、在病案確認無問題后提交并鎖定，系統(tǒng)自動采集相關信息并進行匯總。

四、對采集到的病案文書進行再次完整性驗證，整合合并，并加蓋時間戳和數(shù)字簽章，最終形成可以脫離業(yè)務系統(tǒng)的可信數(shù)字化病案。

結語

數(shù)字化的病案，能夠高效地進行打印、借閱、隨訪、科研、封存、醫(yī)保檢查、公檢法調閱病案等操作，同時還規(guī)范了病案修改等管理流程。

海量的臨床病歷數(shù)據(jù)不再是醫(yī)院的負擔，而成為了醫(yī)院的數(shù)據(jù)寶庫。