國(guó)內(nèi)單病種管理模式應(yīng)用及面臨挑戰(zhàn)

早在上世紀(jì)80年代初期，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院就進(jìn)行了“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”的探討和試點(diǎn)。他們?cè)诮?jīng)濟(jì)技術(shù)學(xué)的理論基礎(chǔ)上推出了“技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，對(duì)普外科20種常見(jiàn)病的住院時(shí)間、檢查項(xiàng)目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。這應(yīng)該算是單病種付費(fèi)的中國(guó)版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學(xué)者進(jìn)行了大量的關(guān)于DRGs(診斷相關(guān)分類法)的可行性研究和費(fèi)用調(diào)查，他們認(rèn)識(shí)到，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，但在當(dāng)時(shí)中國(guó)的疾病編碼以及醫(yī)療成本核算的方法等都不規(guī)范和統(tǒng)一的情況下，推行DRGs似乎時(shí)機(jī)并不成熟。

90年代中期以來(lái)，一些醫(yī)院出于降低病人的醫(yī)藥費(fèi)用，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的理念，自發(fā)地推出單病種付費(fèi)的措施。這些醫(yī)院有天津市黃河醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、唐山市協(xié)和醫(yī)院、蕪湖市廣濟(jì)醫(yī)院等等，它們的共同特點(diǎn)是通過(guò)降低虛高的醫(yī)療費(fèi)用吸引低收入人群，薄利多銷，在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上站穩(wěn)腳跟。

談到單病種，不能不提到發(fā)源于美國(guó)，現(xiàn)在已在世界很多國(guó)家應(yīng)用的DRGs，不能不提到循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費(fèi)方式中所應(yīng)起到和能夠起到的作用。

2. 定義

2.1單病種

是指沒(méi)有并發(fā)癥，單一的疾病。常見(jiàn)的有：非化膿性的闌尾炎，膽囊炎，膽結(jié)石，剖腹產(chǎn)等。

2.2單病種付費(fèi)

是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)(這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。簡(jiǎn)而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且操作十分簡(jiǎn)便。

2.3單病種與DRGs比較

相同點(diǎn)：兩者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)。

不同點(diǎn)：DRGs組僅有幾百個(gè)，可以覆蓋所有病種;而病種數(shù)有近萬(wàn)個(gè)，單病種付費(fèi)只能選擇少數(shù)病種;另外DRGs比單病種付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理。

3. 管理

3.1選擇適宜病種

醫(yī)院可根據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》中的病種，或根據(jù)自身醫(yī)院收治病種的情況，選擇若干樣本量較大的常見(jiàn)病，復(fù)發(fā)病或費(fèi)用較高的病種作為重點(diǎn)進(jìn)行控制。

3.2確立質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)

單病種的質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)應(yīng)本著少而精，各指標(biāo)具有獨(dú)立的信息，且不能互相代替的原則，質(zhì)量控制評(píng)估指標(biāo)以最終能體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益為目標(biāo)。重點(diǎn)可將治療結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用三類指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控。

3.3加強(qiáng)單病種病歷質(zhì)量的管理

病歷是控制評(píng)價(jià)單病種質(zhì)量的客觀依據(jù)。單病種的質(zhì)量控制首先應(yīng)從病歷質(zhì)量抓起，單病種的病歷質(zhì)量必須層層把關(guān)，以保證單病種病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.4對(duì)單病種平均住院費(fèi)用進(jìn)行分析

單病種的住院費(fèi)用是一項(xiàng)實(shí)用性很強(qiáng)，且對(duì)進(jìn)行橫面和縱面比較的評(píng)估指標(biāo)。住院費(fèi)用的高低是病人十分關(guān)注和影響住院滿意度的指標(biāo)之一，同時(shí)也是社會(huì)輿論的熱點(diǎn)話題。醫(yī)院在對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制時(shí)，必須重視住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作，通過(guò)住院費(fèi)用的分析，可從中找出不合理的因素進(jìn)行改進(jìn)，盡量做到收費(fèi)合理，做到病人滿意。合理的費(fèi)用可增強(qiáng)醫(yī)院在同行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)力和病人的信賴度。

3.5對(duì)單病種成本進(jìn)行分析

近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)某些病種的成本問(wèn)題進(jìn)行了有關(guān)的研究。但由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，以及各醫(yī)院管理水平參差不齊，目前我國(guó)尚無(wú)一套較成熟和具有指導(dǎo)意義的成本分析方法或模式。臨床路徑可為單病種診治的成本提供較為真實(shí)而客觀的直接成本依據(jù)。

4. 應(yīng)用

4.1臨床路徑

臨床路徑與單病種管理密切想關(guān)，在應(yīng)用中大大縮短了平均住院日，減少了住院費(fèi)用。目前的醫(yī)院核算模式?jīng)]有充分重視醫(yī)療成本，也是住院費(fèi)用居高不下的因素之一。臨床路徑作為單病種管理的新模式，融入了績(jī)效管理的理念，將“盡早良復(fù)”和“盡可能少花醫(yī)療費(fèi)用”列為為病人服務(wù)的一個(gè)重要內(nèi)容，通過(guò)“以最低廉的收費(fèi)讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)”，使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關(guān)系

增加醫(yī)療服務(wù)的恰當(dāng)性并減少與控制不心要的醫(yī)療服務(wù)，臨床路徑對(duì)各病種的診療程序進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化和程序化，其每日工作重點(diǎn)和內(nèi)容均隨病情發(fā)展所處的不同階段相聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員可以按照規(guī)程反指導(dǎo)為病人提供醫(yī)療服務(wù)。從而減少因治療程序和方法不當(dāng)而導(dǎo)致的結(jié)果差異。

4.2整體護(hù)理

能理順整體護(hù)理的程序，避免由于工作雜亂以及個(gè)人服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力不同造成的遺漏或疏忽，減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。醫(yī)生、護(hù)士、患者按照路徑表的時(shí)間順序要求進(jìn)行實(shí)施，護(hù)理的日計(jì)劃和患者的日活動(dòng)參與計(jì)劃相協(xié)調(diào)，使整體護(hù)理與整體醫(yī)療得以有機(jī)結(jié)合，從而提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。由于臨床路徑預(yù)先制定了整體護(hù)理的日程計(jì)劃表，可用以訓(xùn)練新上崗的醫(yī)護(hù)人員，使之在短期內(nèi)掌握整體護(hù)理內(nèi)容。

4.3醫(yī)保支付

過(guò)去，說(shuō)起看病的辛酸，很多人都深有感觸，醫(yī)院被視為難邁的“門檻”?；颊咦畲蟮臒涝谟?，醫(yī)保政策以外的常見(jiàn)病和一些邊緣性醫(yī)療科目，不能列入醫(yī)保范圍，例如口腔疾病、失眠抑郁、婦科疾病、男科疾病以及耳鼻咽喉等常患的一些疾病，都不在醫(yī)保范圍之內(nèi)。“單病種醫(yī)?！边€針對(duì)一些診療特別規(guī)范、治療費(fèi)用比較一致的病種，將單獨(dú)算出平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)結(jié)算，這種結(jié)算方式明確規(guī)定了需向病人提供的診療項(xiàng)目，同時(shí)明確患者的支付比例，而且不設(shè)起付線。這意味著，患者患了這類病種，入院只需交納固定金額，就能享受到所規(guī)定的“單病種醫(yī)保”。

5. 存在的問(wèn)題

5.1認(rèn)識(shí)層面問(wèn)題

單病種管理是為醫(yī)療而服務(wù)的，不能為了管理而醫(yī)療。從目前的單病種管理上看，雖然醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，也學(xué)習(xí)文件和培訓(xùn)操作。但是沒(méi)有從思想上進(jìn)行單病種管理意義的學(xué)習(xí)，便得醫(yī)務(wù)人員對(duì)單病種管理沒(méi)有全面和真實(shí)的認(rèn)識(shí)。

5.2醫(yī)療差異問(wèn)題

目前，在國(guó)內(nèi)的單病種管理大多還是照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際不夠。除此之外，中國(guó)南北差異性比較大，經(jīng)濟(jì)水平不同，醫(yī)療水平不同等都對(duì)單病種統(tǒng)一管理造成不利因素。

5.3醫(yī)療監(jiān)管不足

大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)對(duì)單病種進(jìn)行管理和監(jiān)督，從而使得單病種管理工作滯后，而且醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)在下發(fā)完文件后并沒(méi)有對(duì)下級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理進(jìn)行督檢。當(dāng)一種政策行為缺乏監(jiān)管，就會(huì)導(dǎo)致其推行落實(shí)的可靠性降低。

5.4單病種劃分方式問(wèn)題

單病種只是根據(jù)診斷依據(jù)據(jù)疾病進(jìn)行“一刀切”式的分類，但是在實(shí)際操作中診治某個(gè)疾病時(shí)，對(duì)疾病嚴(yán)重程序，個(gè)體差異性是有很大的影響。對(duì)典型單病種嚴(yán)重性況、并發(fā)癥等并未有詳細(xì)劃分，用同一判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)單病種醫(yī)療情況很難滿足差異性需求。

6. 建議

6.1因地制宜地建立單病種管理方案

中國(guó)的衛(wèi)生資源不平衡，這導(dǎo)致各地的醫(yī)療水平不同，因此，要根據(jù)不同的醫(yī)療情況建立不同的單病種管理方案。

6.2建立科學(xué)合理的單病種管理程序

建立“以病人為中心“的管理模式，要在保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量的情況下最大限度的降低醫(yī)療成本。

6.3從上至下的重視

特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有科學(xué)的發(fā)展觀，正確理解把握好醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理的方針和政策方向。

6.4成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的單病種管理病門

負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部單病種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行研究，組織專家開展單病種管理辦法和適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)的臨床路徑研究。

6.5嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為

嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，對(duì)待藥品的使用，以及手術(shù)耗材等要加強(qiáng)管理。

6.6確立單病種管理評(píng)估指標(biāo)

把平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、平均住院天數(shù)等作為單病種管理的評(píng)估指標(biāo)，定期考核，測(cè)算，從而對(duì)單病種管理的實(shí)施現(xiàn)狀有充分的了解差做出相應(yīng)的整改。

6.8對(duì)單病種管理中的住院費(fèi)用進(jìn)行分析

從中找到不合理因素，從而進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到合理降低住院費(fèi)用的結(jié)果。

6.9建立激勵(lì)機(jī)制

對(duì)實(shí)施成效明顯的機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

6.10加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)

使單病種管理與電子病歷結(jié)合，得到HIS的支持。