李包羅：中國(guó)離醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度有多遠(yuǎn)？

　　標(biāo)題中的發(fā)問(wèn)，恰如我們?nèi)粘?duì)“理想有多遠(yuǎn)”的深度思索。那么，理想的醫(yī)療質(zhì)量該具有怎樣的標(biāo)準(zhǔn)？又有怎樣的測(cè)度方式？中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主委李包羅教授在11月15日英特爾舉辦的“智慧醫(yī)療數(shù)據(jù)服務(wù)技術(shù)研討會(huì)”上做了主題為“醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度與醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化”的演講，為參會(huì)人員講解了美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度進(jìn)展以及中國(guó)離醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度有多遠(yuǎn)的問(wèn)題。

　　醫(yī)改目標(biāo)

　　李包羅教授談到，各國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)無(wú)非以下三點(diǎn)：可及性：醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋更多的人群；效率：醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商更有效率地提供服務(wù)；費(fèi)用：有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。而任何一種新體制的設(shè)計(jì)，如果最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展的停滯和醫(yī)療質(zhì)量的下降，就一定是一個(gè)失敗的改革。

　　醫(yī)療質(zhì)量的控制

　　如何最好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)？醫(yī)療質(zhì)量的控制是解決問(wèn)題的最重要方法。最好的方法是：對(duì)服務(wù)方的賠付根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量（Payment for Performance），或者起碼作為一個(gè)重要的因素。即實(shí)現(xiàn)：Pay for Service→Pay for DRG→Pay for PopulaTIon→Pay for Performance

　　那么，如何能夠科學(xué)的、權(quán)威的、公正的、透明的、方便的、可行的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量？李包羅認(rèn)為，現(xiàn)階段的HIT產(chǎn)業(yè)建設(shè)如火如荼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)信息化的認(rèn)同度也在提高。但發(fā)展HIT（EMR/EHR）本身并不是目的。我們的目的是通過(guò)臨床信息的互聯(lián)互通、互操作實(shí)現(xiàn)為病人提供更及時(shí)、高效、高質(zhì)量的服務(wù)；減少醫(yī)療錯(cuò)誤、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高醫(yī)院的工作效率；提高醫(yī)生的工作效率；實(shí)際上，更為直接的目的是有可能對(duì)復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動(dòng)、質(zhì)量、效率和收費(fèi)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管。

　　美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度新進(jìn)展

　　李包羅教授介紹，美國(guó)在對(duì)復(fù)雜、自由的醫(yī)生行為，包括診療活動(dòng)、質(zhì)量、效率和收費(fèi)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方面，已經(jīng)走過(guò)了單純的理論探討和政策研究階段。依托奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)改大潮，美國(guó)CMS牽頭搞了一個(gè)測(cè)度管理系統(tǒng)（The Measures Management System），發(fā)展出了一個(gè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度的機(jī)制與步驟。其方法和路徑，與信息技術(shù)、特別是信息標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，包括HL7有密切的關(guān)系。盡管該系統(tǒng)最終運(yùn)轉(zhuǎn)的效果尚不得而知，但值得我們中國(guó)醫(yī)改決策者借鑒是毫無(wú)疑問(wèn)的。

　　
醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度路線圖

　　美國(guó)EMR實(shí)施路線圖

　　美國(guó)EMR/EHR推廣應(yīng)用的直接動(dòng)力是分階段達(dá)到Meaningful Use所 要求的資金激勵(lì)計(jì)劃和逾期達(dá)不到要求的懲罰條例。這些都是基于國(guó)會(huì)通過(guò)的法案。Measure Management System 將會(huì)成為達(dá)到EMR Meaningful Use條件的重要部分。

　　實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度五步驟

　　1.首先有醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)（NQF）公布一系列的臨床診療規(guī)范 （Clinical guideline/Clinical Pathway）。Quality measures are often derived from clinical guidelines and are designed to determine whether the appropriate care has been provided given a set of clinical criteria and an evidence base.

　　2.制定一個(gè)可以表達(dá)這樣規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)格式，這個(gè)格式應(yīng)該是統(tǒng)一的（唯一性），完整地（可覆蓋所有規(guī)范），可以電子化的（計(jì)算機(jī)能讀懂）。 NaTIonal Quality Forum （NQF） joined with HL7， AHIMA and consulTIng firm Alschuler Associates to develop a draft standard called Health Quality Measure Format （HQMF） which is a standard for represenTIng a health quality measure as an electronic document.

　　3.把每個(gè)診療規(guī)范用統(tǒng)一的格式HQMF表達(dá)。NQF convert 113 NQF-endorsed measures from a paper-based format to an electronic “e-Measure” format.

　　4.應(yīng)用開(kāi)發(fā)商根據(jù)質(zhì)量測(cè)度的要求，從EHR/EMR中抽取必要的信息，即所謂e-Measure Standardization of document structure （e.g. sections）， metadata （e.g. author， verifier）， and definitions （e.g. “numerator”， “initial patient population”） enables a wide range of measures， currently existing in a variety of formats， to achieve at least a minimal level of consistency and readability， even if not fully machine processable.

　　5.產(chǎn)生符合醫(yī)療管理部門要求的，標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量測(cè)度報(bào)告（QRDA）。The Quality Reporting Document Architecture （QRDA） project is developing a standard for communicating health care quality measurement information. The standard will conform to the requirements of the Health Level Seven （HL7） Clinical Document Architecture Release 2.0 （CDA）。

　　中國(guó)離醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度有多遠(yuǎn)？

　　我們有近200個(gè)疾病的臨床路徑；沒(méi)有達(dá)到可交換共享的電子病案標(biāo)準(zhǔn)；沒(méi)有格式化的表達(dá)臨床路徑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)；眾多HIS開(kāi)發(fā)商個(gè)性化的把臨床路徑規(guī)范融入醫(yī)生工作站系統(tǒng)（CPOE）有應(yīng)用臨床路徑規(guī)范的要求，但沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量量化測(cè)度的要求；更沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量測(cè)度報(bào)告要求。所以，綜合這些因素，也許我們能預(yù)測(cè)出中國(guó)離醫(yī)療質(zhì)量測(cè)度到底有多遠(yuǎn)。