電子病歷的結(jié)構(gòu)化發(fā)展路線

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院信息化建設(shè)重點逐步從管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)到臨床信息系統(tǒng)。在臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所有的臨床信息最終都要反映到患者病歷中。病歷作為患者臨床信息的載體，集中反映了患者的臨床診斷治療過程和結(jié)果。而近10年來我國普遍應(yīng)用的電子病歷更是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心。

電子病歷國家衛(wèi)生部2010 年頒布的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》將電子病歷定義為：電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。即電子病歷是以電子化方式管理有關(guān)個人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，是醫(yī)療機構(gòu)運用計算機和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的，包括臨床資料、檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等在內(nèi)的數(shù)字信息式病歷。

電子病歷系統(tǒng)國家衛(wèi)生部在2011年01月頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》中指出：電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。

電子病歷在我國已經(jīng)有10多年的發(fā)展歷史，主要經(jīng)歷了三個階段。第一階段是電子文檔的階段，即紙質(zhì)病歷的電子化。這個階段是電子病歷發(fā)展的初級階段，其典型做法就是讓醫(yī)師使用Word 或類似文本處理器來直接輸入病歷文本，醫(yī)師不再手寫病歷。這個階段人們普遍的認識是，能夠在計算機上看到，能夠用Word錄入或者掃描進去的病歷，就是電子病歷。第二階段是表格化的電子病歷。按照病歷規(guī)范制定表格，設(shè)置醫(yī)護人員必須填寫的固定項目，如體重、血壓、脈搏，可能新增的診斷、藥物療法和醫(yī)學(xué)決策等。如果醫(yī)師或護士認為需要，還可以手寫之前的病史、報告的檢查結(jié)果和以前就診時的用藥處方等。這類表格對必要的檢查、報告體現(xiàn)了便捷性。相對第一階段而言，這類病歷有所改進，但也存在許多不足。第三階段，就是目前的階段，即初級的結(jié)構(gòu)化階段，也可以稱為半結(jié)構(gòu)化、初始結(jié)構(gòu)化階段。這個階段電子病歷的特點是，數(shù)據(jù)的輸入界面是標準的表單界面，可以是通過錄入框錄入文本，也可以使用鼠標點擊選擇項目。這種方式能使廣大醫(yī)師方便地輸入和存儲數(shù)據(jù)，并且可以進行一定的數(shù)據(jù)分析。這一階段集中體現(xiàn)了電子病歷的本質(zhì)。即能夠?qū)⒓堎|(zhì)病歷中的信息轉(zhuǎn)化為計算機能識別和理解的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，予以輸入、處理、傳輸和應(yīng)用。而電子病歷也已經(jīng)超出了紙質(zhì)病歷的范圍，將許多診斷技術(shù)生成的影像和信號，例如：X 線檢查、CT 掃描、磁共振成像、內(nèi)鏡檢查、病理解剖切片輸入電子病歷之中，使得多媒體病歷成為可能。未來的電子病歷系統(tǒng)：未來的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)包容比較完整的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)學(xué)影像，檢查檢驗，ICU采集的數(shù)據(jù)等，同時涵蓋了患者若干年的比較完整的病歷數(shù)據(jù)，有一定的歷史積累。同時，同一個區(qū)域間醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開始聯(lián)網(wǎng)，形成跨醫(yī)院的區(qū)域電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)各個醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的無縫鏈接和訪問。

結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅僅是病歷簡單的電子存儲，而是能夠體現(xiàn)準確詳盡的病歷記載、規(guī)范系統(tǒng)化的治療、便捷的查詢統(tǒng)計。其數(shù)據(jù)共享性和管理的嚴謹性得到很好的統(tǒng)一，使得質(zhì)量控制及相互監(jiān)督更加可靠有效。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是醫(yī)療信息化的核心結(jié)構(gòu)化電子病歷將醫(yī)師從繁重的錄入工作中解放出來，只需要應(yīng)用鼠標即可完成病歷的書寫，最大程度降低醫(yī)師的鍵盤輸入，減少醫(yī)師在書寫病歷上所花費的時間。同時通過專業(yè)化的模板設(shè)計，具有警示、提醒功能，盡可能避免癥狀、體征的遺漏，從而規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化電子病歷可以為科研資料提供精確查詢。利用特有的自然語言結(jié)構(gòu)化技術(shù)，把病歷信息轉(zhuǎn)化為知識，逐漸形成醫(yī)院自己的知識庫。將許多復(fù)雜多變的信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢啥攘康恼鎸崱⒖陀^準確的數(shù)據(jù)，建立數(shù)字化管理模型，為科學(xué)決策提供依據(jù)。只有通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷，才能將病史、查體、檢驗檢查結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起，并綜合分析出最科學(xué)的臨床路徑，提高醫(yī)院的整體診療水平，真正體現(xiàn)醫(yī)療信息化對醫(yī)療發(fā)展的推動作用。

全結(jié)構(gòu)化是電子病歷發(fā)展的目標結(jié)構(gòu)化電子病歷字跡清晰、容易檢索和優(yōu)化結(jié)構(gòu)，具有進一步改善的潛力，但同時對數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整、更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)直接輸入。目前的電子病歷通常采用患者的數(shù)據(jù)是以時間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。病歷的結(jié)構(gòu)化包含診斷、檢驗結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)。實踐證明，把敘述性信息結(jié)構(gòu)化是非常困難的。典型的例子是關(guān)于患者的病史和體檢方面的描述，醫(yī)師往往對體征的描述差異很大。因此，結(jié)構(gòu)化電子病歷的開發(fā)首先要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)。要建立結(jié)構(gòu)化的、知識驅(qū)動型的病歷模型，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂，其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)采集主要涉及兩種方法：1、自然語言處理：自然語言處理的有點在于可應(yīng)用已有的自由文本，自認語言的最基本功能是對所有的術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含有一個或多個指定術(shù)語的文本，例如檢索關(guān)鍵詞是“咳嗽”，其檢索結(jié)果不僅包含“咳嗽”還包含“不咳嗽”，“咳痰”等。醫(yī)療專業(yè)詞典和語言結(jié)構(gòu)知識(語法、詞法等)有助于分析自由文本或自然語言的句子;2、結(jié)構(gòu)化方式的數(shù)據(jù)直接輸入：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與現(xiàn)有患者數(shù)據(jù)輸入規(guī)則有很大的不同，但其數(shù)據(jù)更加可靠、完整。

總之，目前，衛(wèi)生部正在積極推進統(tǒng)一的、具有良好接口的電子病歷試點推廣工作，使得電子病歷在醫(yī)院之間共享成為可能。許多地區(qū)已經(jīng)開始電子病歷的開發(fā)和利用，并制定了有關(guān)電子病歷的規(guī)范。但是我國電子病歷的研究與開發(fā)主要是市場自主發(fā)展，缺乏標準化的平臺。只有在有良好的發(fā)展空間里，才能確保電子病歷向好的方向發(fā)展，使醫(yī)護人員使用起來更加的順手。

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