抗疫“優(yōu)等生”德國(guó)如何抗疫？

近期隨著中國(guó)新冠疫情逐步恢復(fù)，沒想到，疫情在全球肆虐。

高度依賴于科學(xué)界意見的政府決策和堪稱德國(guó)衛(wèi)生健康“天線”的科赫研究所密切合作，彌補(bǔ)了德國(guó)醫(yī)療體系中“相對(duì)碎片化”、“不太注重公共衛(wèi)生和群體健康”的缺陷，打造了這個(gè)歐洲抗疫的“優(yōu)等生”。

中國(guó)疫情爆發(fā)后，1月31日，意大利就宣布國(guó)家進(jìn)入緊急狀態(tài)，并中斷了與大中華區(qū)航班， 美國(guó)1月27日對(duì)來自中國(guó)的旅客限制入境。這些都是形式上做得很足的國(guó)家。而歐洲第一個(gè)發(fā)現(xiàn)傳染案例(1月27日)的德國(guó)基本沒有發(fā)出類似的命令，只是后來歐盟出了一個(gè)類似禁令。

疫情發(fā)展到如今，歐洲已經(jīng)是疫情中心之一，意大利、西班牙、法國(guó)的疫情已經(jīng)比中國(guó)還重，死亡率也高過武漢。而德國(guó)的病人數(shù)量也在快速上升，也超過了中國(guó)報(bào)告的案例數(shù)量。雖然病人的數(shù)量讓人擔(dān)憂，死亡率也在逐漸上升，但德國(guó)醫(yī)院的狀況總體是穩(wěn)定的。相對(duì)于武漢、意大利北部、西班牙和美國(guó)的某些地方，好像德國(guó)是幾個(gè)歐美大國(guó)里總體表現(xiàn)相對(duì)較好的。中國(guó)專家張文宏日前也稱德國(guó)是歐洲抗疫的“優(yōu)等生”。

德國(guó)的抗疫策略到底有沒有特殊之處呢?

筆者從一開始就一直在關(guān)注國(guó)內(nèi)疫情進(jìn)展和COVID-19的科學(xué)研究進(jìn)展。本文就是記錄一下我個(gè)人在德國(guó)的所看所想。我非疾控專家，也非病毒學(xué)家。只是以一個(gè)普通科學(xué)家的眼光來看待整個(gè)疫情的發(fā)展以及德國(guó)應(yīng)對(duì)的科學(xué)措施之優(yōu)劣。

德國(guó)抗疫科學(xué)主管機(jī)構(gòu)：

羅伯特?科赫研究所

這一次德國(guó)防疫，德國(guó)媒體和各個(gè)機(jī)關(guān)單位最常引用的句子就是“根據(jù)科赫研究所的推薦……”

羅伯特?赫研究所(下稱：科赫研究所)創(chuàng)建于1891年，是德國(guó)國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照聯(lián)邦政府對(duì)其定位就是德國(guó)衛(wèi)生健康的“天線”，其職責(zé)是監(jiān)控德國(guó)人健康，傳染病當(dāng)然是其重點(diǎn)工作領(lǐng)域。其創(chuàng)始人羅伯特·科赫(Robert Koch， 1843-1910)和同時(shí)代的法國(guó)最杰出生物學(xué)家路易斯·巴斯德(Louis Pasteur，1822-1895)被并稱為微生物學(xué)創(chuàng)始人，而科赫更是以鑒定了第一個(gè)病原微生物結(jié)核桿菌而獲1905年諾貝爾獎(jiǎng)，而科赫證明結(jié)核桿菌是結(jié)核病的致病微生物的過程非常復(fù)雜，他也因此總結(jié)出了被后人稱為“科赫法則”的鑒定致病微生物的黃金法則。

科赫研究所二戰(zhàn)以后被定位為德國(guó)聯(lián)邦政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2007年成為德國(guó)官方人口健康監(jiān)控機(jī)構(gòu)。目前員工一千多人，其中450多位科學(xué)家，年度經(jīng)費(fèi)大概8000萬歐元左右。2002年起，科赫研究所還開始負(fù)責(zé)審批德國(guó)人類胚胎干細(xì)胞研究。

當(dāng)然，科赫研究所雖是官方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻不是政府行政部門一部分，而是相對(duì)獨(dú)立的科學(xué)機(jī)構(gòu)，研究所會(huì)把自己的研究、監(jiān)控結(jié)果和建議提供給聯(lián)邦政府，具體后繼措施由政府實(shí)施。

與其他國(guó)家類似機(jī)構(gòu)的橫向比較可以看出，科赫研究所規(guī)模不大，經(jīng)費(fèi)也不算優(yōu)越——著名的美國(guó)疾病控制中心雇員15000人，年度預(yù)算88億美元。還需要指出的是，因?yàn)闅v史原因，德國(guó)聯(lián)邦體制下各聯(lián)邦州有很大的自主權(quán)，聯(lián)邦政府并非一個(gè)有很大權(quán)力的政府，很多時(shí)候只能提建議，卻不能下達(dá)強(qiáng)制命令。為了能更有力地介入抗疫，德國(guó)還在3月28日緊急通過了一項(xiàng)法案，給予聯(lián)邦政府更大的權(quán)力。而這次抗疫的具體負(fù)責(zé)部門是各州政府的衛(wèi)生部門。

另一方面，德國(guó)并非歐洲公共衛(wèi)生最先進(jìn)的國(guó)家，2015年，德國(guó)科學(xué)院發(fā)布的一篇調(diào)研報(bào)告曾強(qiáng)烈建議德國(guó)提高公共衛(wèi)生研究水平， 其中的一條建議就是以科赫研究所為基礎(chǔ)籌建國(guó)家公共衛(wèi)生研究中心[1]。

那么，在這樣的環(huán)境中，在這樣的資源配置下，科赫研究所是如何應(yīng)對(duì)這一場(chǎng)新冠疫情的呢?

從某種角度說，人類歷史就是一部對(duì)抗傳染病的歷史，也是一部被傳染病深刻塑造的歷史，我們基因組里也記錄者人類和病毒一次次交鋒?？茖W(xué)發(fā)展促進(jìn)了我們對(duì)傳染病原的客觀認(rèn)知，與時(shí)俱進(jìn)的傳染病防控專家逐漸總結(jié)出了一套對(duì)抗傳染病的策略。這個(gè)策略各國(guó)大同小異，基本可以用以下這個(gè)示意圖表示：

傳染性疾病防控示意圖　　防控目標(biāo)是把疫情最高峰壓到醫(yī)療系統(tǒng)承受力以下。手段為：

1，通過檢測(cè)，追蹤隔離以及限制人的流動(dòng)等手段把病人上升曲線壓平;

2，努力提高醫(yī)療系統(tǒng)最大承受力。這是在沒有特效藥物和疫苗情況下對(duì)待高風(fēng)險(xiǎn)傳染病的有效手段，一方面降低傳播，另一方面提高收治能力。

用這個(gè)模型去看中國(guó)防疫，湖北的情況就是病人數(shù)量遠(yuǎn)超醫(yī)院承受能力，全國(guó)包括全球支援湖北都是為了大幅提高湖北的診治能力，把紅色虛線(醫(yī)療系統(tǒng)承受最大值)拔高，而史無前例的封城和居家隔離是把全國(guó)各地的病例數(shù)壓低。意大利、西班牙等地出現(xiàn)的情況也類似。

而德國(guó)疫情開始階段，科赫研究所公布了其防疫策略，并隨后在其德語(yǔ)期刊《流行病通報(bào)》上仔細(xì)解釋。

如下圖所示，德國(guó)的防疫分為4個(gè)層次，依據(jù)疫情情況逐漸施加干預(yù)，而且前期所采取過的措施會(huì)持續(xù)進(jìn)行，后期施加的措施并非取代而是加強(qiáng)。

德國(guó)的新冠防疫策略分為4個(gè)階段　　第一階段的“遏制”(containment)德國(guó)開始做得相對(duì)較好。中國(guó)疫情爆發(fā)以后科赫研究所網(wǎng)站就開通了新冠病毒專頁(yè)，即時(shí)關(guān)注中國(guó)疫情。1月27日，發(fā)現(xiàn)慕尼黑傳染案例并將其徹底隔離。

只有盡快發(fā)現(xiàn)全部感染病例才能打斷傳染途徑，從一開始，德國(guó)的測(cè)試量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過歐洲諸國(guó)。目前，德國(guó)已經(jīng)做了130萬測(cè)試，意大利85萬，西班牙和法國(guó)都是35萬左右，英國(guó)不到30萬，這是遏制措施中最重要的一環(huán)。

歐洲爆發(fā)疫情之前，德國(guó)一直在監(jiān)控中國(guó)疫進(jìn)展，并及時(shí)對(duì)如何對(duì)待中國(guó)來德的旅客提出官方建議，比如早期的湖北，后來的溫州都是德國(guó)所劃定的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，從這些地區(qū)來的旅客來德后就要居家隔離14天。

科赫研究所還及時(shí)列出了新冠病毒常見問題的解答，醫(yī)院如何接診新冠病人等非常詳細(xì)的指導(dǎo)意見，更新也非常及時(shí)。因?yàn)槠淇茖W(xué)上的權(quán)威性，這些政策建議也會(huì)被德國(guó)各界及地方衛(wèi)生部門采納成為官方指導(dǎo)方針，而且各州衛(wèi)生部門也會(huì)配合科赫研究所上報(bào)各地疫情數(shù)據(jù)以供其統(tǒng)計(jì)德國(guó)情況，調(diào)整應(yīng)對(duì)策略。我所在研究所，孩子的幼兒園和學(xué)校在給我們信里解說采取新冠應(yīng)對(duì)方案的科學(xué)依據(jù)時(shí)都會(huì)直接引用科赫研究所建議。

科赫研究所因?yàn)槠洫?dú)立于政府行政部門，運(yùn)作自主性強(qiáng)，疫情開始時(shí)采取的政策都是比較靈活的。科赫研究所也是世界衛(wèi)生組織考察中國(guó)疫情時(shí)的組織成員之一，之后世界衛(wèi)生組織考察團(tuán)的報(bào)告也是科赫研究所更新其德國(guó)疫情防控政策的主要依據(jù)之一，那份報(bào)告剛剛出來就被科赫研究所放在其新冠病毒專頁(yè)的置頂位置。可以說，科赫研究所在制定其抗疫策略時(shí)最大化的利用了來自中國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)的科學(xué)數(shù)據(jù)。

然而，德國(guó)的檢測(cè)、追蹤做得如此出色而科學(xué)，感染病例數(shù)量又為什么如此之高，且未能阻止疫情在德國(guó)的大規(guī)模擴(kuò)散呢?

德國(guó)的抗疫轉(zhuǎn)折點(diǎn)在意大利爆發(fā)以后。

意大利疫情開始失控大約是在2月下旬，3月8日，意大利政府封鎖北部，3月10日，封鎖范圍擴(kuò)大至全國(guó)?？坪昭芯克鶕?jù)意大利報(bào)告的疫情把意大利倫巴第大區(qū)等劃為風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，從這些區(qū)域回來的人要執(zhí)行兩周自我隔離，并報(bào)告是否有相關(guān)癥狀。但現(xiàn)在回頭看，意大利在當(dāng)時(shí)的檢測(cè)應(yīng)該非常不夠，而德國(guó)學(xué)校2月下旬有假期，還有著名的狂歡節(jié)，非常多的德國(guó)家庭傳統(tǒng)習(xí)慣是去滑雪，意大利北部和奧地利、德國(guó)非常接近，這一區(qū)域是滑雪勝地。這些背景應(yīng)該加速了病毒向德國(guó)的傳播。

德國(guó)檢測(cè)到的感染案例從3月8日左右開始快速上升。而科赫研究所后來在3月27日發(fā)布的疫情統(tǒng)計(jì)顯示，從奧地利和意大利輸入的感染案例接近8000人，僅從奧地利滑雪勝地，奧意交界的蒂羅爾(Tirol)感染的例子就有2737個(gè)，蒂羅爾也成為病毒進(jìn)擊歐洲各國(guó)的主要據(jù)點(diǎn)。冰島在3月5號(hào)就宣布蒂羅爾為疫區(qū)，奧地利地方官員還憤怒的反擊說本地沒有感染案例(估計(jì)是沒有檢測(cè))。

另外一個(gè)德國(guó)本地爆發(fā)的例子發(fā)生在北威州一個(gè)小鎮(zhèn)狂歡節(jié)期間，爆發(fā)的原因是局部控制措施失效，3月2日，該地學(xué)校關(guān)閉。

從這里可以看出，身處可以自由遷徙的歐洲申根區(qū)，德國(guó)即使防控水平相對(duì)較高，病毒永遠(yuǎn)能夠從最弱的地方攻入。開始防控時(shí)，申根區(qū)各國(guó)沒有協(xié)調(diào)，水平參差不齊，從而導(dǎo)致疫情在意大利爆發(fā)后迅速失控。

3月2日，科赫研究所將德國(guó)民眾的感染風(fēng)險(xiǎn)從“低”調(diào)為“中”，德國(guó)各地也逐步加大病毒檢測(cè)力度。

科赫研究所開始不斷呼吁注意保護(hù)老年人。第二個(gè)階段措施“保護(hù)”(protection)介入。但由于德國(guó)開始感染的人絕大多數(shù)不是老年人，死亡率非常低，可能迷惑了一部分民眾，讓他們以為德國(guó)醫(yī)療條件好，忘記了新冠無特效藥的事實(shí)，從而導(dǎo)致了后來老年人感染比例逐漸上升。

3月17日，德國(guó)感染病例近萬，科赫研究所宣布德國(guó)民眾感染風(fēng)險(xiǎn)為“高”。默克爾面對(duì)德國(guó)公眾電視講話提及此次疫情的嚴(yán)重性，明確指出疫情對(duì)德國(guó)的挑戰(zhàn)是二戰(zhàn)以來最嚴(yán)重。全國(guó)各地開始采取措施，學(xué)校宣布停課，各個(gè)單位開始提倡居家辦公，各種社交隔離的措施開始實(shí)施。德國(guó)抗疫正式進(jìn)入“緩疫”(mitigation)階段。此時(shí)，科赫研究所的主要職責(zé)是收集各地?cái)?shù)據(jù)，分析德國(guó)緩疫策略的有效性。

在這個(gè)階段，科赫研究所的缺點(diǎn)開始暴露，因?yàn)槠鋽?shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)落后，導(dǎo)致其數(shù)據(jù)有延后，被媒體批判可能因此而誤判德國(guó)疫情。不過科赫研究所需要的數(shù)據(jù)不只是感染數(shù)量，還有病人的具體信息，而其判斷的依據(jù)更重要的是趨勢(shì)，而不是絕對(duì)數(shù)量。這一缺點(diǎn)與德國(guó)整體互聯(lián)網(wǎng)基本設(shè)施落后有關(guān)，也是2015年德國(guó)科學(xué)院報(bào)告里的建議之一：德國(guó)疫情監(jiān)控系統(tǒng)需要數(shù)字化。

從近期德國(guó)數(shù)據(jù)走向來看，德國(guó)緩疫的策略也開始奏效，雖然其效果不如中國(guó)明顯，也因?yàn)槠浯胧┎蝗缰袊?guó)嚴(yán)格。德國(guó)聯(lián)邦政府以及各州政府也同時(shí)出臺(tái)了一系列措施來從經(jīng)濟(jì)上幫助因疫情影響收入的在德居民。

整體來說，科赫研究所在疫情監(jiān)控及策略應(yīng)對(duì)表現(xiàn)進(jìn)退有據(jù)，也沒有大的失誤，德國(guó)基本沒有出現(xiàn)驚慌失措的情況。每個(gè)階段的過渡也基本是以德國(guó)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)做出的最優(yōu)化判斷，風(fēng)險(xiǎn)都處于可控范圍。雖然科赫研究所規(guī)模相對(duì)較小，權(quán)力也不大，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部和各州基本還比較尊重其判斷，也非常配合其防控措施，這一點(diǎn)和美國(guó)在開始的應(yīng)對(duì)形成鮮明的對(duì)比。

德國(guó)在第一階段基本實(shí)現(xiàn)了其防控的總體目標(biāo)——疫情高峰要低于醫(yī)院的接診能力。有趣的一點(diǎn)是，科赫研究所在疫情開始時(shí)最擔(dān)心新冠疫情高峰和流感高峰重疊，這樣可能會(huì)對(duì)醫(yī)院的承受能力造成巨大沖擊。但科赫研究所的數(shù)據(jù)顯示，因?yàn)樗猩缃皇桦x的措施都有益于切斷流感的傳播，德國(guó)在4月初就提前結(jié)束了“預(yù)期還應(yīng)該持續(xù)幾周”的流感季節(jié)，這也在另一方面緩解了德國(guó)醫(yī)院的壓力。

德國(guó)疫情開始時(shí)，其超低的死亡率引起了全球的關(guān)注，當(dāng)然，時(shí)至今日，德國(guó)的死亡率在幾個(gè)感染大戶中還是非常低的(4月9日科赫官方公布的死亡率為1.9%)，其中最重要的原因應(yīng)該是其感染人群中死亡率最高的老年人比例相對(duì)很低。

截至4月9日，德國(guó)死亡人數(shù)里86%是年齡大于70歲的老人(中國(guó)3月20日發(fā)表的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是死亡人數(shù)里70歲以上的人占比50%)，而這個(gè)年齡組的病人在德國(guó)總感染人數(shù)比例是15%，意大利是30%左右。很多德國(guó)科學(xué)家表示德國(guó)死亡率和其檢測(cè)率高(分母大)以及醫(yī)院準(zhǔn)備充足有關(guān)，還有人說與德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。

檢測(cè)率前面我們已經(jīng)提到，德國(guó)的確檢測(cè)數(shù)量非常高。那么德國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)真得準(zhǔn)備充足嗎?

德國(guó)的現(xiàn)有醫(yī)療體系由1871年統(tǒng)一德意志的鐵血宰相俾斯麥(Otto von Bismarck， 1815-1898)于1883年打造。這是世界上最早的法定全民健康保險(xiǎn)體系，之后這個(gè)模式也被稱之為俾斯麥模式[2]。這個(gè)模式注重強(qiáng)制性全民醫(yī)保，醫(yī)療服務(wù)由各個(gè)地方私人診所和醫(yī)院提供，法定保險(xiǎn)由超過百家非營(yíng)利的自營(yíng)保險(xiǎn)公司(又被稱為疾病基金)提供。日本、法國(guó)、荷蘭、瑞士等國(guó)家都是采取類似的模式。

俾斯麥模式注重強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病和個(gè)體的治療，但相對(duì)碎片化，各個(gè)系統(tǒng)各司其職。很多公共衛(wèi)生專家批評(píng)德國(guó)系統(tǒng)不太注重公共衛(wèi)生及群體健康。

德國(guó)公共衛(wèi)生主要有聯(lián)邦衛(wèi)生部門和科赫研究所這樣的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。不過德國(guó)的系統(tǒng)有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)椴∪丝梢宰杂蛇x擇保險(xiǎn)和醫(yī)療提供方，這樣會(huì)促進(jìn)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院提供更快更優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)，從而能夠保證醫(yī)療資源的充足供應(yīng)甚至一定程度的冗余。

另外一個(gè)流行的模型時(shí)英國(guó)威廉·貝弗利奇二戰(zhàn)期間設(shè)計(jì)的國(guó)家健康服務(wù)體系(National Health Service， NHS)，這個(gè)模型里醫(yī)療服務(wù)類似于警察，公共圖書館，均由國(guó)家通過納稅人的錢來提供。很多北歐國(guó)家采用的這個(gè)模式。

簡(jiǎn)單的說就是國(guó)家統(tǒng)一負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，這個(gè)模型被英國(guó)人視為國(guó)寶，倫敦奧運(yùn)會(huì)開幕式還特意致敬了NHS。按理說這個(gè)由國(guó)家統(tǒng)一運(yùn)作的系統(tǒng)更應(yīng)該能較好的對(duì)公共衛(wèi)生做出籌劃，特別對(duì)于促進(jìn)全民健康、疾病預(yù)防、康復(fù)等方面。西班牙就是看中了這個(gè)優(yōu)勢(shì)在1986年從俾斯麥模型轉(zhuǎn)為NHS模型。

當(dāng)然這種國(guó)家壟斷式的服務(wù)一定會(huì)出現(xiàn)機(jī)構(gòu)臃腫，不夠靈活和以及不能及時(shí)更新等弊病。英國(guó) NHS更是長(zhǎng)期在預(yù)算不足的狀況下運(yùn)營(yíng)，導(dǎo)致流感高峰床位都有不足現(xiàn)象。

德國(guó)應(yīng)該是意識(shí)到了自己醫(yī)療體系里對(duì)公共衛(wèi)生等忽視，也一直在嘗試增強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域等投入。2015年， 德國(guó)科學(xué)院通過調(diào)研還出具了一份對(duì)德國(guó)公共衛(wèi)生改革的意見，對(duì)優(yōu)化德國(guó)閑置的醫(yī)療資源、數(shù)字化缺失、公共衛(wèi)生教育、科研的提高等方面提出了建議[1]。

以上說的是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不同，如果只是分析醫(yī)療質(zhì)量，2015年《柳葉刀》發(fā)表了一篇分析各國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的報(bào)告[3]，就1990-2015年間病人獲得醫(yī)療資源機(jī)會(huì)和被提供等醫(yī)療質(zhì)量為量化標(biāo)準(zhǔn)來分析，德國(guó)得分86分，英國(guó)85分，而瑞士，冰島，西班牙等國(guó)得分都在90分以上，意大利89分，都高于德國(guó)。與新冠重癥非常相關(guān)的下呼吸道疾病單項(xiàng)，意大利得分90，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于德國(guó)73分，美國(guó)得分81，下呼吸道單項(xiàng)得分60，剛剛及格。

我們很難驗(yàn)證這些得分在多大程度上能真正反應(yīng)國(guó)家醫(yī)療資源的質(zhì)量。但在疫情爆發(fā)之前，僅僅從科學(xué)角度分析，很難得出德國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)會(huì)表現(xiàn)較好的預(yù)測(cè)。

 歐洲各國(guó)每10萬人ICU床位數(shù)，數(shù)據(jù)來源于參考文獻(xiàn)[4]　　前面說過，各國(guó)防疫的策略基本都是把疫情高峰壓倒醫(yī)院承受能力以下。如果能實(shí)現(xiàn)，就不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院失控，病人等病床等現(xiàn)象。反過來說，醫(yī)院的承受能力也決定了國(guó)家能夠抵擋的疫情高峰的峰值。

本次新冠疫情對(duì)醫(yī)院最重要的挑戰(zhàn)就是重癥監(jiān)護(hù)室的床位數(shù)量。

過去幾年，歐盟諸國(guó)的重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)沒有大的變化，2012年《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一篇對(duì)歐洲諸國(guó)重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)的統(tǒng)計(jì)[4]，德國(guó)以每10萬人29.2個(gè)床位數(shù)名列歐洲第一——意大利是12.5，法國(guó)11.6，英國(guó)6.6——而且德國(guó)衛(wèi)生部表示在疫情期間可以讓這個(gè)數(shù)量翻倍。重癥病人急需的呼吸機(jī)數(shù)量德國(guó)已經(jīng)接近4萬臺(tái)。所以，德國(guó)在疫情高峰期還可以接受意大利和法國(guó)的重癥病人。

截至4月10日，德國(guó)還有9100多個(gè)空著的重癥監(jiān)護(hù)床位可以在24小時(shí)之內(nèi)立即使用。醫(yī)院系統(tǒng)運(yùn)作正常，雖然德國(guó)的醫(yī)療沒有什么秘訣，但保證了德國(guó)的病人可以得到最好的照顧，也是德國(guó)死亡率相對(duì)較低的原因。

從這個(gè)簡(jiǎn)單粗略的分析可見，雖然歐洲大多數(shù)國(guó)家都是全民覆蓋健康保險(xiǎn)，但大體分為俾斯麥模型和NHS模型。德國(guó)的俾斯麥模型因?yàn)椴∪丝梢宰杂蛇x擇醫(yī)療提供者，引入了競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致其相對(duì)有活力，更靈活，醫(yī)療資源相對(duì)充足，但體系相對(duì)碎片化，對(duì)于群體健康傳統(tǒng)上無法納入，這個(gè)劣勢(shì)目前由其相對(duì)穩(wěn)健的經(jīng)濟(jì)，政府的投入和以及優(yōu)秀的科赫研究所彌補(bǔ)。

如果看歐洲諸國(guó)醫(yī)療健康投入占GDP 比值，法德占比差不多，都在11%左右，英國(guó)西班牙和意大利都在9%左右。當(dāng)然，德國(guó)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)強(qiáng)，絕對(duì)值投入還是排名第一。

我預(yù)料德國(guó)疫情之后會(huì)依據(jù)德國(guó)科學(xué)院報(bào)告加強(qiáng)科赫研究所的投入和升級(jí)，成立國(guó)家公共衛(wèi)生中心。而NHS代表的國(guó)家保險(xiǎn)體系則由政府全面統(tǒng)籌，按理說更可能國(guó)家層面注重預(yù)防大型傳染病機(jī)制。但很明顯，很多國(guó)家應(yīng)該忙于控制醫(yī)療成本，精打細(xì)算，又加上英國(guó)西班牙意大利經(jīng)濟(jì)也不如德國(guó)，不可能容忍有相對(duì)冗余的醫(yī)療資源，所以，很多國(guó)家的醫(yī)療能力不能抵御新冠這樣百年一遇的大流行病。意大利醫(yī)生最近在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》撰文反思當(dāng)前以病人為主的醫(yī)療體系，根本不能抵御這種危害群體健康的大流行疾病[5]。疫情過后，各國(guó)恐怕都要仔細(xì)思考如何在自己的公共衛(wèi)生體系納入防大疫的策略。

德國(guó)科學(xué)家的表現(xiàn)

德國(guó)傳染病研究是世界一流，科赫當(dāng)然是當(dāng)之無愧的病原微生物研究的開創(chuàng)者，微生物學(xué)在德國(guó)得到很好的繼承發(fā)揚(yáng)，海德堡畢業(yè)的學(xué)生Adolf Mayer(1843-1942)是病毒學(xué)奠基人之一;在科赫研究所工作的貝林(Adolf Behring)是血清療法創(chuàng)始人?，F(xiàn)在德國(guó)的病毒學(xué)研究也是世界頂尖的，著名的例子有第一個(gè)被治愈的艾滋病人是在柏林的夏洛蒂醫(yī)院，被稱為“柏林病人”。德國(guó)癌癥中心教授楚豪森(Harald zur Hausen)發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒致癌獲得2008年諾獎(jiǎng)，海德堡另外一位教授巴騰斯拉格(Ralf Bartenschlager)因其丙肝病毒研究獲得2016年拉斯卡獎(jiǎng)。

此次新冠病毒序列被中國(guó)科學(xué)家公布以后，SARS病毒共同發(fā)現(xiàn)者之一，柏林病毒學(xué)家德羅斯滕(Christian Drosten)就開發(fā)出了高質(zhì)量的檢測(cè)方法，并在全德迅速推廣。筆者所在的海德堡也形成了以巴騰斯拉格為首的新冠病毒攻關(guān)團(tuán)隊(duì)，立即協(xié)調(diào)全海德堡的相關(guān)資源，互通信息，共享資源。而且大家也進(jìn)一步自發(fā)組織形成了全德的合作網(wǎng)絡(luò)。德國(guó)科學(xué)院也高度關(guān)注新冠疫情，及時(shí)組織科學(xué)家商討對(duì)策。并呼吁抗擊新冠要注重全球合作和關(guān)注貧窮地區(qū)的抗疫。這些組織大部分是在沒有政府號(hào)召下的科學(xué)家群體自發(fā)行為，高效且靈活。

疫情來臨，也就意味著“信息疫情”的來臨。德國(guó)也出現(xiàn)了被華人稱為“德國(guó)鐘南山”，“德國(guó)張文宏”的科學(xué)家。他們的在疫情初期頻繁在公共媒體和公眾溝通，讓大家了解新冠相關(guān)的科學(xué)背景起到了很重要的作用。比如說：開發(fā)檢測(cè)方法的德羅斯滕教授的每日訪談吸引了重多的粉絲……

科學(xué)家多向公眾溝通是值得鼓勵(lì)的，但同時(shí)也會(huì)遇到令人煩惱的問題?？茖W(xué)家的思維是相對(duì)冷靜和有邏輯性的，但同時(shí)，在科學(xué)家的工作風(fēng)格中，腦子里還會(huì)不斷蹦出各種假說，相當(dāng)多的假說是后來不能驗(yàn)證的或是錯(cuò)誤的。這是實(shí)驗(yàn)室的常態(tài)，但用這樣的狀態(tài)與公眾進(jìn)行交流，就會(huì)遇到問題。一般科學(xué)家談?wù)摬淮_定的問題是會(huì)加上特定的條件或語(yǔ)境，然后再說預(yù)測(cè)。

比如說德國(guó)科赫研究所所長(zhǎng)維勒(Lothar Wieler)，之前，他很少在公眾面前露面，這次疫情要時(shí)常出來開新聞發(fā)布會(huì)，一次在回答記者問題有關(guān)疫情要多久時(shí)，維勒說的語(yǔ)境是：如果沒有疫苗，沒有有效藥物，可能會(huì)延續(xù)兩年左右，可是傳到大眾耳朵里就成了德國(guó)準(zhǔn)備的了兩年抗疫計(jì)劃。德羅斯滕最初因?yàn)檎f德國(guó)有可能60-70%民眾感染還被批主張群體免疫，甚至被威脅說要為黑森州一個(gè)財(cái)務(wù)部長(zhǎng)自殺負(fù)責(zé)。

另外，科學(xué)家之間常有不同意見，還可以互相批評(píng)，這在科學(xué)界內(nèi)部是常態(tài)，但在疫情期間，這些意見不同也成了媒體炒作的焦點(diǎn)，給科學(xué)家?guī)砹撕芏嗖槐匾臒?，也給民眾帶來疑慮。

大流行病期間，民眾情緒比較焦慮，科學(xué)家如何和民眾溝通才能有效而準(zhǔn)確地傳達(dá)基于事實(shí)的科學(xué)信息，也是科學(xué)家群體要考慮的。

教訓(xùn)

經(jīng)驗(yàn)之外，此次疫情期間，德國(guó)也暴露出來很多問題。

因?yàn)槁?lián)邦體制下聯(lián)邦政府不容易在全國(guó)范圍內(nèi)采取措施，衛(wèi)生部長(zhǎng)施潘只能建議各地方州衛(wèi)生部采取措施，導(dǎo)致疫情初期各地對(duì)大型聚會(huì)活動(dòng)的禁止各有不同意見，沒有盡快形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)的全國(guó)性的策略。好在后來一向做事節(jié)奏緩慢的德國(guó)緊急通過了一項(xiàng)法案，給予聯(lián)邦政府更大的權(quán)力，估計(jì)疫情會(huì)促進(jìn)德國(guó)政府進(jìn)一步完善相關(guān)法律。

另外，德國(guó)在疫情中對(duì)養(yǎng)老院的保護(hù)也并不出色。目前，德國(guó)已有大約330家養(yǎng)老院有感染事件，德國(guó)的死亡率逐步上升到發(fā)文時(shí)的1.9%正是與其養(yǎng)老院被感染的例子逐步增加有關(guān)。截至4月9日，科赫研究所統(tǒng)計(jì)的全部死亡人數(shù)2107，其中70歲以上的老人1819位，占比86%。雖然目前全德都發(fā)布了養(yǎng)老院探訪禁令，但這種不幸的事件是完全可以在疫情開始時(shí)就采取預(yù)防措施的。

疫情中，德國(guó)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)也并不出色，截至4月9日，已有4700名醫(yī)護(hù)人員感染。另外，德國(guó)的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代數(shù)字化技術(shù)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的落后也在疫情時(shí)凸顯出來，尤其是科赫研究所如何加深和各州衛(wèi)生部門合作，提高疫情信息收集的及時(shí)及準(zhǔn)確性。疫情訊息瞬息可變，全面及時(shí)準(zhǔn)確的收集全德都疫情信息對(duì)正確的決策至關(guān)重要。德國(guó)錯(cuò)過了移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)革命，希望不會(huì)再錯(cuò)過下一波的5G革命。

當(dāng)然，此次疫情在歐洲爆發(fā)，意大利的疫情爆發(fā)是主要原因。但我個(gè)人認(rèn)為歐盟層面的防控缺失是此次歐洲疫情蔓延的最致命缺點(diǎn)。

二戰(zhàn)以后的歐洲各國(guó)深刻體會(huì)到了兩次世界大戰(zhàn)的危害，1993開始運(yùn)作的歐盟是人類歷史上重要的發(fā)明，戰(zhàn)爭(zhēng)仇恨很深的歐洲各國(guó)能夠放下歷史，形成政治聯(lián)盟，對(duì)歐洲和平起了定海神針的作用，歐盟在2012年獲得諾貝爾和平獎(jiǎng)也實(shí)至名歸。1995年開始運(yùn)行的《申根協(xié)議》更讓在協(xié)議覆蓋的國(guó)家自由遷徙成為可能。筆者完全可以周末從海德堡坐火車，3個(gè)小時(shí)后就會(huì)抵達(dá)巴黎市中心。這就如同在中國(guó)可以來一場(chǎng)在東亞各國(guó)想走就走的旅行，非常誘人，申根區(qū)自由遷徙是歐洲一大創(chuàng)舉。但在疫情來臨時(shí)，一旦病毒進(jìn)入歐洲，病毒也會(huì)隨著人員的自由遷移而蔓延。

意大利疫情開始就斷了和大中華區(qū)的直航，但這基本是掩耳盜鈴，因?yàn)槁每瓦€完全可以通過歐洲其他國(guó)家轉(zhuǎn)機(jī)進(jìn)入意大利。歐洲如果想要防止疫情蔓延進(jìn)來，需要步調(diào)一致的防控措施。如前文所述，德國(guó)的很多傳染源自?shī)W地利和意大利，瑞士更是身處奧地利，意大利，法國(guó)和德國(guó)的聯(lián)合夾擊，根本不可能獨(dú)善其身。即使到現(xiàn)在，歐洲各國(guó)的防控措施還是各自為政，基本是一盤散沙。

諷刺的是，歐盟新上任的主席是德國(guó)人馮德萊恩，她本身是醫(yī)學(xué)出身，做過德國(guó)國(guó)防部長(zhǎng)，還是公共衛(wèi)生的碩士，有如此專業(yè)的背景竟然完全沒有意識(shí)到歐盟層面統(tǒng)一防控的重要性，不知道批評(píng)科赫研究所掌舵人維勒是獸醫(yī)出身的德國(guó)媒體該怎么想。

最近，馮徳萊恩代表歐盟致信了意大利民眾，為歐盟在疫情初期的一盤散沙，各自為戰(zhàn)而道歉。在這一點(diǎn)上，歐盟值得好好看一下中國(guó)統(tǒng)一協(xié)調(diào)的防控，武漢主戰(zhàn)場(chǎng)，全國(guó)配合，效果顯著。即使時(shí)抗疫后期，歐洲同樣需要協(xié)調(diào)，經(jīng)濟(jì)高度相互依存的歐盟需要大家一起配合，不然一個(gè)國(guó)家即使抗疫效果顯著，也不能解封邊界，只能等到大家疫情都過去后，經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)才能再度活躍。而德國(guó)即使在歐洲表現(xiàn)算是比較好的國(guó)家，也在努力接受法國(guó)和意大利的重癥病人，還是會(huì)被意大利和西班牙等國(guó)家批評(píng)自私，最近歐盟商討發(fā)行統(tǒng)一債券時(shí)，各國(guó)又吵作一團(tuán)便是明證。如果政治家能學(xué)會(huì)向科學(xué)家學(xué)習(xí)如何合作共享，將是歐盟一大幸事，不然，疫情后歐盟可能前路忐忑。

抗疫的最后階段是恢復(fù)，德國(guó)社會(huì)一直討論何時(shí)解除社交疏離的防控措施。

雖然最近德國(guó)疫情趨穩(wěn)，科赫研究所分析最近病毒的基本傳染數(shù)R0一直在1上下浮動(dòng)，說明了防控措施是有效的，但仍然隨時(shí)有失控爆發(fā)的可能。默克爾最近也傳達(dá)了不會(huì)進(jìn)一步收緊的信號(hào)，所以，下階段的德國(guó)應(yīng)該不會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)措施，但也不會(huì)短期出現(xiàn)大幅緩解現(xiàn)象。在沒有如很多歐洲國(guó)家一樣發(fā)出“禁足令”的情況之下，德國(guó)能把疫情控制在這個(gè)范圍是難能可貴的。

最近，德國(guó)科學(xué)院組織了一批包括德羅斯滕在內(nèi)的科學(xué)家(包括病毒學(xué)家，經(jīng)濟(jì)學(xué)家，數(shù)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家)討論如何才能抑制疫情并迅速恢復(fù)社會(huì)運(yùn)作，從他們發(fā)布的報(bào)告來看，他們更欣賞韓國(guó)的防控模式，德國(guó)也一直在討論如何能向韓國(guó)一樣利用手機(jī)移動(dòng)信息來迅速摸清傳播鏈并采取隔離。當(dāng)然這與歐洲比較嚴(yán)格的隱私保護(hù)有沖突，從法律上需要解決方案或獲得臨時(shí)許可。

德國(guó)科學(xué)院給出的解決方案我個(gè)人也非常贊同，該方案主要有3條：

1。 呼吁公共場(chǎng)所帶口罩，這樣可以降低不知道自己患病的感染者感染他人的機(jī)會(huì)。當(dāng)然這需要提高口罩的供給量，德國(guó)已經(jīng)開始全社會(huì)動(dòng)員大家自己做口罩，我們研究中心也正在做口罩以備恢復(fù)全面運(yùn)作時(shí)需要。

2。利用手機(jī)移動(dòng)數(shù)據(jù)收集感染及接觸者信息，這有利于及時(shí)采取隔離措施。

3。繼續(xù)提高檢測(cè)能力，大規(guī)模迅速的檢測(cè)能夠幫助篩出感染者及時(shí)隔離，而高質(zhì)量的血清測(cè)試是摸清感染及恢復(fù)者狀況的必需。

德國(guó)科學(xué)院給出的模型顯示，如果德國(guó)能做到這3條，基本能夠在5月中旬控制到韓國(guó)水平，而保持這3條就能恢復(fù)社會(huì)運(yùn)作。該報(bào)告已得到了默克爾的高度重視，成為德國(guó)決策的重要依據(jù)之一。

科赫研究所也決定要全面摸清德國(guó)感染人群的數(shù)量，為此，接下來德國(guó)會(huì)做以下3件事：

1、在全國(guó)范圍調(diào)查志愿獻(xiàn)血者的抗體以推測(cè)全國(guó)的感染狀況，從下周開始，每?jī)芍軝z測(cè)5000個(gè)樣品，5月20公布結(jié)果。

2、在德國(guó)疫情高發(fā)區(qū)做血清抽查，大概涵蓋2000志愿者，這些志愿者會(huì)被跟蹤分析。從剛剛公布的德國(guó)對(duì)最早疫區(qū)海因斯堡(Heinsberg)的500多家庭的初步調(diào)查來看，該地感染比例15%左右，一方面說明防控措施的確抑制了病毒的大規(guī)模蔓延，但也說明一旦放松抑制，病毒感染還是會(huì)迅速上升。全面的數(shù)據(jù)會(huì)提供更可靠的判定基礎(chǔ)。

3、在德國(guó)各地類似抽樣調(diào)查，人群規(guī)模15000人左右。估計(jì)5月份德國(guó)感染具體情況會(huì)被摸清。特別是無癥狀感染的危害如何，新冠在德國(guó)的真正死亡率，都被調(diào)查清楚。

不過，即使是能把疫情抑制在較低水平，社會(huì)活動(dòng)能恢復(fù)到什么程度也還需要逐步摸索，恢復(fù)的優(yōu)先級(jí)別，跨國(guó)旅行如何恢復(fù)……當(dāng)然，大型的活動(dòng)和會(huì)議基本會(huì)是最后階段的考慮。德國(guó)社會(huì)普遍尊重科學(xué)，德國(guó)政府的決定會(huì)高度依賴于科學(xué)界的意見，其中應(yīng)該以科赫研究所和德國(guó)科學(xué)院的意見為主。可以預(yù)期的是，在有效的疫苗得到大面積普及之前，我們的生活可能都會(huì)處在一種新冠模式之下。而這還只是經(jīng)濟(jì)相對(duì)較好的國(guó)家的煩惱，疫情一旦蔓延到窮困地區(qū)，其發(fā)展趨勢(shì)就更難想象了，這不在本文討論之范圍。

疫情進(jìn)展迅速，德國(guó)抗疫相對(duì)應(yīng)對(duì)得體，基本做到了以科學(xué)為依據(jù)，但也有明顯錯(cuò)誤和漏洞。