電子病歷如何在迷霧中找到光明？

　　電子病歷的成功實(shí)施不是一朝一夕就能完成的。計(jì)劃和實(shí)施工作非常復(fù)雜，而且還有可能遇到管理不善等問題。不是所有的電子病歷都能成功實(shí)施，這并不奇怪。在醫(yī)院信息化項(xiàng)目實(shí)施失敗的時(shí)候，醫(yī)院懷著“失敗并非所愿”的心態(tài)，如何向前發(fā)展，找到正確的方向呢？

　　我們很難確定實(shí)施電子病歷準(zhǔn)確的失敗率。有數(shù)據(jù)顯示，電子病歷實(shí)施的失敗率徘徊在50%左右，而另外一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)19%的電子病歷未能成功安裝。 2009年一家醫(yī)療信息技術(shù)咨詢公司——AC集團(tuán)的一份報(bào)告指出，由于電子病歷在使用過程中遇到困難，電子病歷實(shí)施的失敗率應(yīng)高達(dá)73%。

　　盡管數(shù)字之間存在差異，但是電子病歷實(shí)施失敗確實(shí)是一個(gè)嚴(yán)峻的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意討論失敗的問題。沒有人愿意讓別人看到自己組織能力差，尤其是通過公開曝光的形式。

　　但是，一些行業(yè)專家鼓勵(lì)醫(yī)院分享失敗經(jīng)驗(yàn)，以便推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。“除了醫(yī)療行業(yè)以外，其它所有行業(yè)都認(rèn)識(shí)到了真正的學(xué)習(xí)來(lái)自于失敗，”美國(guó)羅得島普羅維登斯的羅得島質(zhì)量研究所首席醫(yī)療官、醫(yī)學(xué)博士Jonathan A. Leviss指出，失敗的教訓(xùn)能令人印象深刻。

　　他指出，總結(jié)導(dǎo)致醫(yī)療信息技術(shù)失敗的四大因素比總結(jié)成功的四大方法更有用，而且更令人印象深刻。“我在研究所承接醫(yī)療信息技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，特別注意盡量避免出現(xiàn)導(dǎo)致失敗的4大因素，與此同時(shí)，我們可能只采用四大成功方法的三種方法。”

　　Leviss指出，經(jīng)常評(píng)估電子病歷程序至關(guān)重要。“項(xiàng)目管理的部分工作就是經(jīng)常問‘現(xiàn)在出現(xiàn)了哪些問題’，問題可能包括超出預(yù)算、廠家提供的軟件缺少重要功能或者沒有合適的醫(yī)生參與項(xiàng)目等等”，他表示。

　　HIT實(shí)施失敗案例1：華盛頓內(nèi)分泌中心棄用老電子病歷系統(tǒng)

　　由于電子病歷的功能有限或者其它原因，華盛頓內(nèi)分泌中心臨床主任、醫(yī)學(xué)博士Michael J. West和他的第一個(gè)電子病歷供應(yīng)商解約了。West于2009年開辦了這家診所，花10，000美元購(gòu)買了電子病歷系統(tǒng)。在研究系統(tǒng)兩個(gè)月后，他將采用瘦客戶端服務(wù)器放在了診所中。隨之而來(lái)的是技術(shù)問題，例如，系統(tǒng)有很多斷開的軟件鏈接。一旦固定一種軟件后，其它軟件就會(huì)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，等待修復(fù)BUG。

　　“由于電子病歷從來(lái)沒有正常工作，所以我們從來(lái)沒有開展過完整的培訓(xùn)，”West回憶道。他原本打算進(jìn)行遠(yuǎn)程培訓(xùn)，但是由于軟件安裝不當(dāng)，并不能進(jìn)行全面的電子病歷培訓(xùn)。

　　電子病歷幾乎每天都要出現(xiàn)問題，而電子病歷的提供商總是信誓旦旦地承諾馬上修理。West表示，病歷卡的格式很奇怪，不能直觀地顯示醫(yī)生的行醫(yī)方式。“對(duì)于患者的家族史，如果母親65歲死于心臟病，我就必須知道心臟病的ICD-9編碼是什么，下拉菜單無(wú)窮無(wú)盡——患者飲酒嗎？一天的飲酒量是多少？ 何種類型的酒精？每周飲酒？每天飲酒？電子病歷能夠識(shí)別計(jì)費(fèi)語(yǔ)言，但是文檔的意義不大。我沒有使用電子病歷中的部分內(nèi)容，大部分時(shí)候都是使用免費(fèi)的文本框記錄文本。”

　　West補(bǔ)充道，一部分原因是電子病歷提供商給他診所推薦的硬件不合適，沒有實(shí)現(xiàn)最大的功能。提供商提供了兩張規(guī)格說(shuō)明表，一張發(fā)送給了信息技術(shù)人員，另一張發(fā)送給West。West和技術(shù)人員比對(duì)這兩張說(shuō)明表時(shí)發(fā)現(xiàn)，上面推薦的硬件不一樣。提供商不但忽視了他購(gòu)買服務(wù)器時(shí)的相關(guān)問題，而且從未給予 West關(guān)于建議他們購(gòu)買兩個(gè)不同服務(wù)器的合理解釋。

　　三個(gè)月來(lái)，West一直被告知電子病歷系統(tǒng)可以自定義，但是收效甚微。2010年2月，West與提供商解約。由于產(chǎn)品的信息不符實(shí)，他要求全額退款，但是最終只得到了部分退款。

　　有了這次經(jīng)歷后，West發(fā)誓再也不購(gòu)買院內(nèi)單機(jī)版電子病歷技術(shù)，而選擇能夠在線登錄和工作的網(wǎng)絡(luò)軟件。“如果服務(wù)不正常，我們可以當(dāng)即切斷并租用別的網(wǎng)絡(luò)。我不會(huì)再購(gòu)買任何硬件了。”他現(xiàn)在正在使用沒有任何成本的在線軟件制作電子圖表，采用自由文本格式實(shí)現(xiàn)。這樣以來(lái)，他們就能隨心所欲地用自己喜歡的風(fēng)格和語(yǔ)言書寫病歷卡。最近他還將服務(wù)器束之高閣。

　　HIT實(shí)施失敗案例2：底特律醫(yī)療中心終止CPOE實(shí)施

　　變化并不容易。醫(yī)院信息化管理者知道，要改變醫(yī)生的行事方式難上加難。2003年信息技術(shù)的一次重大失敗就是最早的一個(gè)例子。洛杉磯時(shí)報(bào)報(bào)道，洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心大約400名醫(yī)生對(duì)醫(yī)院CIO取消計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（Computerized Physician Order Entry，CPOE）系統(tǒng)表示強(qiáng)烈不滿，對(duì)此，醫(yī)院管理者給予的解釋是為了系統(tǒng)安全（Charles Ornstein，落砂機(jī)時(shí)報(bào)2003年1月22日載）。有傳言稱CPOE系統(tǒng)耗資3400萬(wàn)美元。Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心領(lǐng)導(dǎo)接受 Clinical InnovaTIon + Technology采訪時(shí)并未確定這一數(shù)字，他這樣說(shuō)道：

　　“實(shí)施計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)CPOE非常艱難復(fù)雜。Cedars-Sinai醫(yī)療中心首次嘗試CPOE系統(tǒng)的失敗原因很多，其中之一就是，我們?cè)谠缙诰鸵私鈩?chuàng)建和部署CPOE的方法。最近，我們正在重新部署CPOE，Cedars-Sinai內(nèi)部目前正在進(jìn)行嚴(yán)格的審查。”

　　美國(guó)底特律醫(yī)學(xué)中心（Detroit Medical Center）首席醫(yī)療信息官、工商管理碩士、醫(yī)學(xué)博士Leland A. Babitch同樣也遭遇了CPOE實(shí)施方面的挫敗。2004年，在他上任之前，底特律醫(yī)學(xué)中心就選擇業(yè)務(wù)范圍較小的精神康復(fù)部門實(shí)施CPOE。 Babitch表示，信息技術(shù)部門完成系統(tǒng)的設(shè)置、實(shí)施和培訓(xùn)后，系統(tǒng)正式投入使用初期的情況非常糟糕。“醫(yī)囑目錄既不直觀，設(shè)計(jì)也不科學(xué)，”他回憶道， “醫(yī)生接受的培訓(xùn)量與得到的技術(shù)支持力度并不大，而且實(shí)施過程中并沒有與護(hù)理記錄或者電子醫(yī)療管理記錄等其它重要功能組建整合。”

　　護(hù)士們一開始就抱怨這個(gè)新工具，認(rèn)為這個(gè)工具與其說(shuō)是一個(gè)利器，還不如說(shuō)是一個(gè)負(fù)擔(dān)。Babitch強(qiáng)調(diào)，系統(tǒng)應(yīng)用期間缺乏錯(cuò)誤用藥或者忘記服藥對(duì)病人可以造成傷害的證據(jù)，用戶對(duì)此非常不滿，于是底特律醫(yī)學(xué)中心立即終止了CPOE的實(shí)施。