遠程醫(yī)療服務(wù)亟待規(guī)范

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠程醫(yī)療服務(wù)也以驚人的速度在激烈的競爭和無序的發(fā)展中成長，被期許為擴大醫(yī)療市場緩解看病難看病貴的有力幫手。但什么是遠程醫(yī)療服務(wù)?都包括哪些范圍?誰來保障患者的醫(yī)療安全?怎么加強遠程醫(yī)療服務(wù)管理?如何管理、如何規(guī)范?這些問題都需要認(rèn)真研究。

近期，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會組織召集有關(guān)官員、專家就此專題進行多次研討，特將綜合意見整理如下。

■背景

早在1999年，衛(wèi)生部就針對當(dāng)時已經(jīng)普遍出現(xiàn)的利用互聯(lián)網(wǎng)開展的異地醫(yī)療咨詢活動發(fā)布過《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診的通知》。目前，遠程醫(yī)療已不僅僅局限于異地醫(yī)療咨詢，它正滲透到醫(yī)學(xué)的各個不同領(lǐng)域，包括遠程醫(yī)學(xué)咨詢、遠程會診、遠程手術(shù)、遠程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、遠程學(xué)術(shù)交流在內(nèi)的各類服務(wù)，特別是通過衛(wèi)星定位遙控機器人實施遠程實時手術(shù)、檢查和治療的遠程醫(yī)療也已經(jīng)成為可能，這與醫(yī)患雙方面對面式的傳統(tǒng)診療模式產(chǎn)生了巨大差異，以往各種醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)都不足以使遠程醫(yī)療服務(wù)這一新生事物得到全面的規(guī)范。

遠程醫(yī)療服務(wù)也是醫(yī)療行為

除了會診之外，簡單的電話連線咨詢、患者在網(wǎng)上向醫(yī)生詢醫(yī)問藥，利用現(xiàn)代技術(shù)異地實施手術(shù)、檢查、治療操作等等，是不是都算遠程醫(yī)療服務(wù)?是否都列入管理規(guī)范?與會者展開了激烈的爭論。

醫(yī)師與患者網(wǎng)上的咨詢是否屬于醫(yī)療服務(wù)行為?針對這個問題，專家們有兩種不同看法，一種意見認(rèn)為醫(yī)生如果在網(wǎng)上給患者診斷和治療建議，已超出一般網(wǎng)上聊天對話范圍，就等同于為患者看病，相當(dāng)于醫(yī)囑，應(yīng)該屬于遠程醫(yī)療服務(wù)范圍。另一種意見認(rèn)為，法律規(guī)定醫(yī)生行醫(yī)應(yīng)在準(zhǔn)入的醫(yī)療機構(gòu)，直接診查患者，開出處方進行相應(yīng)的診療服務(wù)活動。而遠程網(wǎng)上醫(yī)生與患者的對話，不能直接檢查患者，又沒有醫(yī)師正式開出簽名的醫(yī)囑和建議，既沒有法律效力也不能得到權(quán)益保障，因此不應(yīng)屬于遠程醫(yī)療服務(wù)。

最終，與會者達成一致意見，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，為確?；颊甙踩?，國家必須嚴(yán)格實行醫(yī)療服務(wù)行為準(zhǔn)入制度的管理。醫(yī)師只要為患者看病，就應(yīng)當(dāng)按照國家法律規(guī)定執(zhí)行，在醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)行為。如果醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師開展網(wǎng)上門診服務(wù)，也屬于醫(yī)療服務(wù)范疇，同樣應(yīng)當(dāng)屬于遠程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。

利用現(xiàn)代手段異地實施手術(shù)、檢查、治療操作是否屬于遠程醫(yī)療范圍?遠程醫(yī)療會診要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中采集患者的各種癥狀、體征以及相關(guān)儀器檢查的信息，以此做出診斷并制定治療方案。一些遠程會診系統(tǒng)，可以通過掃描儀或已數(shù)字化的醫(yī)療檢查儀器采集疑難雜癥患者信息(最多見的就是一些醫(yī)學(xué)影像信息如X 線、CT、核磁共振、B超、內(nèi)窺鏡等檢查項目的信息)，并通過交互式圖像傳輸技術(shù)、圖像遙測與控制技術(shù)、圖像處理顯示技術(shù)傳送至遠程專家處，由異地專家根據(jù)圖像直接作出診斷。

遠程會診專家還可以通過特定的軟件對傳來的信息進行方便的查閱和處理，比如在CT片上進行測量、標(biāo)記等等。如果需要，還可以建議患者所在地的醫(yī)生進行適當(dāng)?shù)膬x器操作，以便獲取更為詳盡的信息。至于專家親自動手對患者查體，也已經(jīng)不再是幻想。通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的結(jié)合，使得專家可以用“數(shù)字手套”之類的工具對遠程患者查體，以獲取第一手的資料。甚至還可以運用機器人開展遠程手術(shù)。

與會專家們認(rèn)為，這種異地手術(shù)、檢查、治療的實現(xiàn)仍是通過科學(xué)技術(shù)在兩地完成，不管現(xiàn)代技術(shù)如何發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)過程多么復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)的兩端其主體都必須擁有合法資質(zhì)，他們要對診療過程負(fù)全責(zé)。所以，這種利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段實施異地手術(shù)、檢查、治療的方法，必然屬于遠程醫(yī)療服務(wù)行為。

最后專家一致認(rèn)為，遠程醫(yī)療服務(wù)的定義應(yīng)當(dāng)是指醫(yī)療機構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合而開展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷、治療等醫(yī)療會診活動的行為。

既然遠程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療行為，那么開展遠程醫(yī)療服務(wù)就必須執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，也就是說提供遠程醫(yī)療服務(wù)的兩端都必須是已經(jīng)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法的醫(yī)療機構(gòu)，具體提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生則應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。專家們特別強調(diào)，任何單位、機構(gòu)和個人未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得提供遠程醫(yī)療服務(wù)，就是為了規(guī)范遠程醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，從而促進醫(yī)療資源的合理配置，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求，依法裁決醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

開展遠程醫(yī)療服務(wù)要核準(zhǔn)

醫(yī)療機構(gòu)之間開展遠程醫(yī)療服務(wù)是否還需要經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的審批?有關(guān)專家指出，根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定，行政許可只能由國家法律和國務(wù)院行政法規(guī)設(shè)定，行政主管部門不能增設(shè)行政許可，自設(shè)審批項目。但是，如果遠程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法進行核準(zhǔn)。另外，由于遠程醫(yī)療服務(wù)不同于一般的互聯(lián)網(wǎng)和電話等通訊手段的咨詢，對于軟件、硬件設(shè)備的要求非常高，必須具備相應(yīng)條件方可開展，故也應(yīng)由衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。以利行政部門按醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)服務(wù)科目統(tǒng)一管理、監(jiān)督、執(zhí)法。

醫(yī)療機構(gòu)申請開展遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)科室科目的基本程序到相應(yīng)的衛(wèi)生主管部門申請。內(nèi)容主要有：開展遠程醫(yī)療服務(wù)申請書;醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;可行性分析報告，包括申請單位基本情況、所在地遠程醫(yī)療服務(wù)需求分析，擬開展遠程醫(yī)療的服務(wù)方式、設(shè)備配備、運行方案，遠程醫(yī)療投資預(yù)算及資金來源;開展遠程醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度和提供服務(wù)技術(shù)規(guī)程;儀器、設(shè)備清單及合格證明;消防、環(huán)保驗收合格證明。有些專家特別指出，上述標(biāo)準(zhǔn)主要是針對提供遠程醫(yī)療服務(wù)方的，對于以申請會診為主的基層醫(yī)療邀請方單位的設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)或邀請資格都不應(yīng)要求太高，要注重可操作性和實效性，但都應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度和管理辦法，以保障其規(guī)范性。

但是，對于醫(yī)療機構(gòu)申請實時手術(shù)、檢查、治療遠程醫(yī)療服務(wù)項目。還應(yīng)當(dāng)列入特殊管理范疇，因為遠程實時操作比一般的遠程醫(yī)療會診服務(wù)，技術(shù)水平高、醫(yī)療風(fēng)險大，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制和管理。在審批時醫(yī)療機構(gòu)必須提交符合開展遠程實時手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的資格證明;符合開展遠程實時手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器和技術(shù)設(shè)備的配備情況;開展遠程實時手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器設(shè)備技術(shù)規(guī)程、使用方法以及規(guī)章制度等。接受遠程實時手術(shù)、檢查和治療的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)的人員配備、技術(shù)準(zhǔn)備和儀器設(shè)備置備的情況，確保手術(shù)操作方和手術(shù)配合方兩端醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及儀器設(shè)備的適配性。