病歷書寫“神作”屢現(xiàn) “天書病歷”何時休

(國家和省(市)衛(wèi)生部門對于病歷書寫早有明文規(guī)定和要求，但從目前各方反映的情況來看，《病歷書寫規(guī)范》仍亟需進(jìn)一步落實。)

近日，一張俄語版的“天書病歷”圖片在紅網(wǎng)論壇引起了網(wǎng)友熱議，圖片上病歷的字跡厚重密集，字形猶如波浪線。被驚呆的網(wǎng)友們紛紛感嘆：“給跪了，這簡直是大夫手繪的心電圖啊。”

發(fā)帖人“別提那幸?！狈Q：“別以為只有國內(nèi)的大夫?qū)懙牟v是天書?！碧嵝丫W(wǎng)友，吐槽已無力，“天書病歷”正成為醫(yī)學(xué)界的“頑疾”。

事實上，國家和省(市)衛(wèi)生部門對于病歷書寫早有明文規(guī)定和要求，然而，近年來隨著“天書病歷”的報道屢現(xiàn)媒體，讀者在憤慨與感嘆之余似乎逐漸學(xué)會了適應(yīng)。

“天書病歷”何時休？成為埋在百姓心底的疑問。

寫“天書病歷”因病人多和時間緊

“這些字都是外星人寫的，完全看不懂?！苯衲?7歲的袁大爺由于視覺障礙的問題，上個月開始進(jìn)入長沙市解放西路某三甲醫(yī)院接受治療，病歷本上醫(yī)生所寫的病情、診斷方式等文字，他只能讀懂極少部分。袁老非常不解，醫(yī)生為何不把文字寫工整點，至少讓病人和家屬能夠認(rèn)識。

記者接連采訪了該醫(yī)院內(nèi)的5位病人，他們都表示看不懂病歷本上醫(yī)生書寫的內(nèi)容，“我去過5家大型醫(yī)院治療，但沒有一個醫(yī)生書寫的病歷我能看懂?！逼渲幸晃粊碜猿５碌牟∪藦埾壬f，他曾在常德市的幾家大型醫(yī)院就診過，醫(yī)生在他病歷本上寫的文字都是“狂草”，常人難以看懂。

難道醫(yī)院里有自創(chuàng)體的“醫(yī)書”？對此，長沙市解放西路的這家三甲醫(yī)院兒科門診部的一位醫(yī)生解釋，她們每天要給近百名病人看病，時間非常緊張，如果一筆一劃書寫病歷會耽誤很多時間。“有些病人的病情比較復(fù)雜，有時我們得在一個病歷本上寫好幾百字呢。”這位醫(yī)生說，并非醫(yī)生不愿意把字寫好，而是因為時間緊才導(dǎo)致字跡潦草，醫(yī)院里也不存在所謂的自創(chuàng)體“醫(yī)書”。

記者發(fā)現(xiàn)，這位兒科醫(yī)生在1小時內(nèi)接待了近20位病人，每位病人看病的時間長短不一。

對于病人和家屬看不懂病歷的情況，該醫(yī)院質(zhì)控辦的負(fù)責(zé)人周主任表示，除了字跡潦草的原因外，病人和家屬缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，看不懂一些專業(yè)術(shù)語和藥品名稱也是重要原因?！搬t(yī)護(hù)人員閱讀病歷是沒有障礙的?！敝苤魅握f，病人若想看清病歷，可以要求醫(yī)生規(guī)范書寫病歷。

《病歷書寫基本規(guī)范》亟待落實

為了規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，衛(wèi)生部曾制定和多次完善《病歷書寫基本規(guī)范》。湖南省衛(wèi)生廳于1984年組織省內(nèi)有關(guān)專家，結(jié)合本省實際，首次編寫了湖南省《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及案例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《病歷書寫規(guī)范》)，并分別于1989年、1995年、2004年和2010年根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了3次修改。

記者查閱了2010年版(最新版)湖南省《病歷書寫規(guī)范》，該書的第一章便對病歷書寫的格式、時限、書寫要求均提出了明確規(guī)定。其中在書寫要求章節(jié)作出了如下規(guī)定：

病歷書寫要客觀、真實、正確、及時完整、規(guī)范。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

湖南省衛(wèi)生廳于2010年7月給省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別下發(fā)了衛(wèi)生部編印的2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》和2010年版湖南省《病歷書寫規(guī)范》，但從目前各方反映的情況來看，《病歷書寫規(guī)范》仍亟需進(jìn)一步落實。

電子病歷有望消滅“天書”

2010年和2011年，衛(wèi)生部先后發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。記者聯(lián)系了湖南省多家醫(yī)院了解到，目前電子病歷雖然已陸續(xù)在湖南省推行，但一些縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及部分大型醫(yī)院的門診部和急診部依然采用手寫病歷。電子病歷離全面普及還有一定的距離。

“電子病歷的推行，不僅能有效解決長久以來醫(yī)生手寫病歷，患者難辨字跡的問題;更能借助信息化的優(yōu)勢，存儲信息，避免患者轉(zhuǎn)院時的重復(fù)檢查，有效降低患者看病成本;同時能提高醫(yī)院工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量?！焙鲜⌒l(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前湖南省醫(yī)療系統(tǒng)電子信息平臺正在建設(shè)之中，該平臺建成之后，電子病歷將會全面代替紙質(zhì)病歷，“天書病歷”的問題將會成為歷史。