電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。

鏈接：衛(wèi)生部分8級評估醫(yī)院電子病歷

一、評價目的

（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。

（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。

（三）為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

二、評價對象

已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

三、評價分級

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。

0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。

1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。

a.局部要求：部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。

b.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目使用計算機采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。

2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。

a.局部要求：醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。

b.整體要求：

（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。

a.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。

b.整體要求：

（1）實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）

（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（3）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。

4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。

a.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務(wù)。

b.整體要求：

（1）實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。

（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。

5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。

a.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。

b.整體要求：

（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。

（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。

（3）實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合。

（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。

6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

a.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。

b.整體要求：

（1）實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。

（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。

（3）基本實現(xiàn)電子病歷無紙化。

7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機構(gòu)進行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息進行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。

附：

電子病歷分級評定標(biāo)準(zhǔn)從沒有電子病歷到實現(xiàn)區(qū)域信息共享的完整電子病歷，涵蓋了國內(nèi)電子病歷建設(shè)與分布情況，逐級按照電子病歷功能的擴大進行制定，可以幫助醫(yī)療機構(gòu)了解自身電子病歷的應(yīng)用水平。