衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集CDA化的一般方法

目前醫(yī)療協(xié)同部門正在做區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)相關(guān)技術(shù)驗(yàn)證工作，其中衛(wèi)生信息的共享是主要支柱。做到衛(wèi)生信息共享需要有3個(gè)層次的標(biāo)準(zhǔn)，分別為數(shù)據(jù)源標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)解決了數(shù)據(jù)源和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，未能涉及交換標(biāo)準(zhǔn)，而CDA作為臨床文檔交換標(biāo)準(zhǔn)，正好能解決國(guó)內(nèi)衛(wèi)生信息共享的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)缺失問(wèn)題。為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息的共享，就得將衛(wèi)生部數(shù)據(jù)集進(jìn)行CDA轉(zhuǎn)化，使其同時(shí)符合3層標(biāo)準(zhǔn)。

數(shù)據(jù)集分析

為了完善醫(yī)療文書服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，衛(wèi)生部在2009年底頒布相關(guān)電子病歷與健康檔案的數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了處方、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)域，用于指導(dǎo)各地居民健康檔案和滿足機(jī)構(gòu)間交換的電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)頒布后，行業(yè)內(nèi)的專家均在研究相關(guān)數(shù)據(jù)集的應(yīng)用方式，努力運(yùn)用是實(shí)際業(yè)務(wù)中。

數(shù)據(jù)集結(jié)構(gòu)特征

衛(wèi)生部頒布的數(shù)據(jù)集包含數(shù)據(jù)集文檔信息、病人信息、服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、服務(wù)人員信息、衛(wèi)生事件信息和實(shí)際業(yè)務(wù)信息。而且同一個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)象在不同的數(shù)據(jù)集或同一個(gè)數(shù)據(jù)集不同的位置使用同一個(gè)數(shù)據(jù)名稱來(lái)命名，在備注中描述其對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)角色或信息。由此可以得出數(shù)據(jù)集具有結(jié)構(gòu)統(tǒng)一化、命名規(guī)范化、值域共用化的特征。這些特征讓不同數(shù)據(jù)集之間更加規(guī)范和統(tǒng)一，卻造成了數(shù)據(jù)集中對(duì)數(shù)據(jù)元業(yè)務(wù)理解的障礙，有時(shí)會(huì)有歧義。

數(shù)據(jù)集應(yīng)用差異

數(shù)據(jù)集在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一些細(xì)微的不足之處，主要分為3類。第一類：值域類數(shù)據(jù)不匹配。如數(shù)據(jù)元--衛(wèi)生事件分類代碼(值域表CV4201.02)，指定了值域表，但在數(shù)據(jù)集中未能提供該值域表。或未指定值域但結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)需要指定值域。例如數(shù)據(jù)元--計(jì)量單位、用藥頻次，實(shí)際業(yè)務(wù)中需要值域，但數(shù)據(jù)集中未提供。第二類：數(shù)據(jù)元重復(fù)次數(shù)有誤。例如檢查記錄中麻醉觀察項(xiàng)目類目名稱數(shù)據(jù)元最少重復(fù)次數(shù)為1，值域中沒(méi)有未麻醉的選項(xiàng)。實(shí)際業(yè)務(wù)中病人有可能在檢查業(yè)務(wù)活動(dòng)中沒(méi)有麻醉記錄，這就造成數(shù)據(jù)元重復(fù)次數(shù)與實(shí)際業(yè)務(wù)情況不符，無(wú)法填寫數(shù)據(jù)元數(shù)值。第三類：數(shù)據(jù)表示格式錯(cuò)誤。例如數(shù)據(jù)元--個(gè)人史危險(xiǎn)因素代碼，值域表中代碼為2位，數(shù)據(jù)集中卻填寫為1位，將導(dǎo)致代碼不能填充到數(shù)據(jù)集中。

CDA分析

CDA(Clinical Document Architecture)是HL7 第三版標(biāo)準(zhǔn)(HL7 V3)的一部分，專門規(guī)定臨床文檔內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。CDA是一種RIM 模型(RIM 本身也是HL7 V3標(biāo)準(zhǔn)的一部分，是一個(gè)細(xì)分的模型)。第二層(L2)CDA 文檔包含一個(gè)或多個(gè)章節(jié)，它們采用復(fù)合模式的結(jié)構(gòu)。一個(gè)章節(jié)可以包含子章節(jié)，子章節(jié)再包含子章節(jié)，這樣無(wú)限繼續(xù)就可以解決臨床文檔信息不斷細(xì)化的問(wèn)題。

CDA在結(jié)構(gòu)上分為2大類：一類是頭信息，包含文檔信息、病人信息、記錄日期、服務(wù)人員信息、服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、衛(wèi)生事件信息等;另一類是體信息，包含實(shí)際業(yè)務(wù)類的詳細(xì)信息。

數(shù)據(jù)集CDA化的一般方法

通過(guò)上面的分析，數(shù)據(jù)集與CDA在結(jié)構(gòu)上具有高度的相似性，都有頭信息與體信息，因此將數(shù)據(jù)集CDA化擁有極大的可行性。經(jīng)過(guò)CDA轉(zhuǎn)化的數(shù)據(jù)集就同時(shí)擁有了數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與數(shù)據(jù)交換3層標(biāo)準(zhǔn)。以下就是如何將數(shù)據(jù)集CDA化的一般方法：

熟悉CDA節(jié)點(diǎn)和屬性和含義

CDA一共有27個(gè)根節(jié)點(diǎn)，但其中只有9個(gè)為必填，其余可根據(jù)情況填寫數(shù)據(jù)。根據(jù)CDA的規(guī)則，根節(jié)點(diǎn)擁有下級(jí)子節(jié)點(diǎn)，具體情況可參考POCD-000040文檔。

typeId、templateId、effectiveTime、recordTarget、author、component等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和屬性中的root、extension、assigningAuthorityName、value、displayName等需要重點(diǎn)記憶。因?yàn)檫@些是CDA的常用節(jié)點(diǎn)屬性，在下面的數(shù)據(jù)集CDA化中會(huì)經(jīng)常使用。

了解CDA標(biāo)準(zhǔn)的格式和設(shè)計(jì)思路

在已對(duì)CDA節(jié)點(diǎn)熟悉的情況下，就需學(xué)習(xí)了解CDA標(biāo)準(zhǔn)的格式和設(shè)計(jì)思路。CDA中和數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)組分類有些不同之處。例如病人聯(lián)系人數(shù)據(jù)組，在CDA中卻是放在病人recordTarget節(jié)點(diǎn)的guardian子節(jié)點(diǎn)處。再如數(shù)據(jù)集中業(yè)務(wù)類數(shù)據(jù)組在CDA中都存放于component根節(jié)點(diǎn)的structuredBody_component子節(jié)點(diǎn)處。所以要做好數(shù)據(jù)集CDA化，就需對(duì)CDA的整體架構(gòu)有較為深入的了解，才能快速準(zhǔn)確的找到對(duì)應(yīng)的節(jié)點(diǎn)。

編寫數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元與CDA節(jié)點(diǎn)/屬性的對(duì)應(yīng)表

在對(duì)CDA有了了解后，就需將數(shù)據(jù)元與節(jié)點(diǎn)建立對(duì)應(yīng)表。這部分主要關(guān)注的問(wèn)題在于數(shù)據(jù)元與CDA節(jié)點(diǎn)的重復(fù)次數(shù)是否一致。如不一致，將導(dǎo)致實(shí)際業(yè)務(wù)中傳輸?shù)臄?shù)據(jù)集文檔不是標(biāo)準(zhǔn)CDA文檔，與其他平臺(tái)交互時(shí)，出現(xiàn)信息丟失的嚴(yán)重問(wèn)題。所以在建立對(duì)應(yīng)表時(shí)，應(yīng)仔細(xì)比對(duì)雙方差異，找到合適的節(jié)點(diǎn)存放數(shù)據(jù)元信息。

根據(jù)對(duì)應(yīng)表建立CDA文檔

最后就根據(jù)已完成的對(duì)應(yīng)表編寫CDA文檔。編寫文檔時(shí)，可根據(jù)編寫者的XML編程水平自主選擇軟件，這里推薦xmlpad工具。此工具能較直觀的看到節(jié)點(diǎn)的從屬關(guān)系，以便對(duì)文檔能有一個(gè)整體把握，同時(shí)也能自動(dòng)建立節(jié)點(diǎn)/屬性的xml格式。

經(jīng)過(guò)以上方法能較為順暢的將數(shù)據(jù)集進(jìn)行CDA化，基本達(dá)到衛(wèi)生信息共享的要求，同時(shí)滿足3層標(biāo)準(zhǔn)。

但是在將數(shù)據(jù)集CDA化的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。問(wèn)題分為2類，一類為國(guó)外不要求而國(guó)內(nèi)提出具體要求的數(shù)據(jù)元在CDA中無(wú)處存放，例如數(shù)據(jù)元—文檔失效日期、標(biāo)識(shí)號(hào)提供機(jī)構(gòu)等;另一類是數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)格式與CDA不符，例如數(shù)據(jù)元—藥物使用頻率、藥物使用計(jì)量單位等。參考日本(《診療情報(bào)提供書規(guī)格-醫(yī)療機(jī)關(guān)介紹狀》)、臺(tái)灣(《門診用藥》與《出院病歷摘要單》))和協(xié)和醫(yī)院(《臨床檢驗(yàn)報(bào)告CDA文檔詳解》)這3個(gè)版本的CDA案例，發(fā)現(xiàn)這些文檔都遵循CDA的標(biāo)準(zhǔn)，但是經(jīng)過(guò)仔細(xì)查看，他們的數(shù)據(jù)都跟衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)集有一定出入，主要是信息量沒(méi)有數(shù)據(jù)集那么完整，例如上面的幾個(gè)數(shù)據(jù)元。如果完全按照CDA標(biāo)準(zhǔn)，那么它們將無(wú)處存放。關(guān)于上面幾個(gè)數(shù)據(jù)元無(wú)處存放的問(wèn)題值得進(jìn)一步研究。

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